カルテ開示をご希望される方へ
当院では、厚生労働省が定める「医療・介護関係事業における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」および「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療情報の開示を行っております。患者さまの重要な個人情報を適切に保護するため、プライバシーや利益を守る観点から、いくつかの条件を設けております。
開示申請を希望される方は、以下の内容を十分にご確認の上、お申込みください。
開示請求が可能な範囲
横浜町田関節脊椎病院で診療を目的として、作成された診療録（看護記録、検査記録、画像データ等）
なお、以下の記録については開示対象外となります。
- 他医療機関が作成した文書
- 手術動画など
開示申請が可能な方
- 患者さまご本人（満15歳以上）
- 患者さまのご家族または遺族
- 法定代理人（親権者・後見人・保護義務者）
- 患者さまご本人の代理権を持つ弁護士や保険会社
開示申請をお受けできない場合
以下の場合には開示申請をお受けできません。
- 開示対象であることが確認できない、または不明確な場合
- 患者さまご本人が生前もしくは診療中に開示を希望しない意思を表明している場合
- 他院など第三者から得た情報が含まれており、当該第三者の承諾が得られない場合（部分開示）
- その他、開示が不適切と病院長が判断した場合
また、診療記録の保存期限を過ぎている以下の場合には、情報を提供できないことがありますのでご了承ください。
- 診療記録：5年（医療法）
- レントゲン写真：3年（担当規則）
- 検査記録：3年（担当規則）
開示申請手順
1．来院での申請を基本としております。
2. お電話の場合、申請内容をお伺いした後、カルテ開示担当よりご連絡いたします。
3. カルテ開示申請書に必要事項をご記入の上、必要書類をご提出ください。
4. 病院長や主治医の許可後、開示準備を進めます。
5．来院でのお受け取りの場合：準備が整い次第、お電話にてご連絡し、開示費用をお支払いいただきます。郵送をご希望の場合：開示費用の請求書をお送りし、お振込みが確認でき次第、郵送いたします。
※カルテ開示には通常2～3週間程度のお時間をいただいております。
提出が必要な書類
患者さまご本人の場合
- 診療開示申請書
- 本人確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど、顔写真・氏名・生年月日が記載された公的証明書）
- 印鑑（シャチハタ不可）
患者さまのご家族または遺族の場合
- 診療開示申請書
- ご家族の本人確認書類
※顔写真付きのもの、または公的機関発行の証明書2点 - 続柄を証明する書類（発行から3ヶ月以内）、（遺族の場合、本人の住民票・戸籍謄本・患者の死亡が確認できる書類
- 委任状（遺族の方は不要）
- 印鑑（シャチハタ不可）
法定代理人の場合
- 診療開示申請書
- 代理人の本人確認書類（※顔写真付きのもの、または公的機関発行の証明書2点）
- 同意書の原本（発行から3ヶ月以内）
- 委任状（発行から3ヶ月以内）
- 法定代理人であることを証明する書類
- 印鑑（シャチハタ不可）
法律事務所・保険会社などの場合
- 診療開示申請書
- 法律事務所の場合、弁護士資格証明書
- 委託元からの依頼書（保険会社の場合）
- 同意書または委任状（発行から3ヶ月以内）
- 印鑑（シャチハタ不可）
カルテ開示にかかる費用
必要書類について
以下よりダウンロードしてください。
①診療情報開示申請書（PDF）
お申し込み・お問い合わせ
TEL：042-812-2110
カルテ開示担当までお問い合わせください。
※担当者不在時には折り返しのご連絡となる場合がございます。ご了承ください。